Załącznik Nr 1
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY NA STANOWISKO URZĘDNICZE 

A.	DANE PODSTAWOWE – pola obowiązkowe*	
	
Imię		Drugie imię		
	
Nazwisko		
	
Data urodzenia										
	
Telefon:											
	
e-mail:		
	
B.	WYKSZTAŁCENIE średnie branżowe/średnie/wyższe – pola obowiązkowe*
•	Nazwa szkoły:…………………………………………………...……………………………………………………………….
specjalność/ kierunek  …………………………….………………..……………………………………………………………
rok ukończenia: ……...……… tytuł zawodowy …………………………………………...…………...……………………….
•	Nazwa szkoły:…………………………………………………...……………………………………………………………….
specjalność/ kierunek  …………………………….………………..……………………………………………………………
rok ukończenia: ……...……… tytuł zawodowy …………………………………………...…………...………………………. 
•	Nazwa szkoły:…………………………………………………...……………………………………………………………….
specjalność/ kierunek  …………………………….………………..……………………………………………………………
rok ukończenia: ……...……… tytuł zawodowy …………………………………………...…………...……………………….

C.	KWALIFIKACJE ZAWODOWE (związane ze stanowiskiem, na które aplikuje)* 
•	Studia podyplomowe: 
……………………………………………………………..……………………………………………………………………
rok ukończenia: …………… tytuł zawodowy …………………………………………...…………...……………………….
•	Studia podyplomowe: 
……………………………………………………………..……………………………………………………………………
rok ukończenia: …………… tytuł zawodowy …………………………………………...…………...……………………….
•	Kursy: ……………………………………………………………………………………………………………………………
•	Certyfikaty: ………………………………………………………………………………………………………………………
•	Inne: ...……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

D.	STAŻ PRACY – wymagane*
•	Pracodawca: ………………...……………………………………………………………………………….………………….
Stanowisko: ………………………………………………………………………………………………..……………………..
Okres zatrudnienia: ……………………………………………………………………………………………..……….……….
•	Pracodawca: ………………...…………………………………………………………………………………………………..
Stanowisko: ………………………………………………………………………………………………..……………………..
Okres zatrudnienia: ……………………………………………………………………………………………..……….……….
•	Pracodawca: ………………...…………………………………………………………………………………………………..
Stanowisko: ………………………………………………………………………………………………………………………
Okres zatrudnienia: ……………………………………………………………………………………….……………………...
•	Pracodawca: ………………...…………………………………………………………………………………………………..
Stanowisko: ……………………………………………………………………………………………………………..………..
Okres zatrudnienia: ……………………………………………………………………………………….………………..…….

…………………………	……………………………………………..
Miejscowość, data	Podpis osoby ubiegającej się o zatrudnienie
E.	INFORMACJE DODATKOWE OD KANDYDATA**
•	Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności albo orzeczenie o stopniu niepełnosprawności – w przypadku wyboru proszę załączyć kopię orzeczenia.
•	Inne …………..…………………………………………………………………………………………………………………
…………..……………………………………………………………………………………………………………………..
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podawanych dobrowolnie w polu E celem przeprowadzenia rekrutacji z godnie z art. 6 ust. 1 lit. a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).

…………………………	……………………………………………..
Miejscowość, data	Podpis osoby ubiegającej się o zatrudnienie

F.	OŚWIADCZENIA* 
•	- zaznaczyć oświadczenie jeśli jest spełnione
•	Oświadczam, że nie mam przeciwskazań zdrowotnych do zajmowanego stanowiska.
•	Oświadczam, że posiadam obywatelstwo ………………………………………………………………… .
•	Oświadczam, że osiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzysta z pełni praw publicznych.
•	Oświadczam, że nie byłem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu za umyślne przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe.
•	Oświadczam, że cieszę się nieposzlakowaną opinią.

………………………	……………………………………………..
Miejscowość, data	Podpis osoby ubiegającej się o zatrudnienie

G.	KLAUZULA*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w dokumentach aplikacyjnych                                       (składanych dobrowolnie) przez Burmistrza Tyczyna w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji. Jestem świadomy(a), że cofnięcie zgody pozostaje bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

………………………	……………………………………………..
Miejscowość, data	Podpis osoby ubiegającej się o zatrudnienie